Выбор читателей
Популярные статьи
Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель. Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание Б., гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов (табл. 3).
Оценка пренатальных факторов риска (О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 1980)
|
При сумме баллов 10 и более - риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5-9 баллов - средний, при сумме 4 балла и менее - низкий. В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Оценку степени риска проводят в начале беременности и в 35-36 нед. для решения вопроса о сроках госпитализации. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
Оценочная версия определения перинатального риска впервые была предложена в 1973 г. С. Hobel и соавт., опубликовавшими антенатальную систему оценки, в которой на градуированной шкале производится количественное распределение ряда перинатальных факторов. В первую очередь учитывались заболевания сердечно‑сосудистой системы, почек, нарушения обмена веществ, неблагоприятный акушерский анамнез, аномалии развития половых путей и др. В последующем C. Hobel разработал еще две оценочные системы – интранатальную и неонатальную. Балльная оценка факторов риска дает возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов, но и удельный вес каждого фактора.
По мнению авторов, 10–20 % женщин относятся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности детей в перинатальном периоде, чем объясняется гибель плодов и новорожденных более чем в 50 % случаев. Число выделенных факторов риска колебалось от 40 до 126.
Была разработана своя система подсчета факторов риска, менее сложная и простая в применении. Впервые она была применена в канадской провинции Манитоба, и получила название «система Manitoba» (табл. 5).
Таблица 5 Система определения перинатального риска «Manitoba»
Среди детей, родившихся у матерей, отнесенных по данной системе к группе высокого риска, неонатальная заболеваемость была в 2‑10 раз выше. Недостаток системы Manitoba в том, что оценка ряда показателей очень субъективна. Поэтому F. Arias дополнил систему балльной оценкой обычно встречающихся во время беременности экстрагенитальных осложнений (табл. 6).
Таблица 6 Ориентировочная балльная оценка некоторых экстрагенитальных осложнений беременности, применяемая при использовании системы Manitoba
* Токсоплазмоз, краснуха, хламидии, герпес.
По данной системе проводили скринирующее обследование при первом посещении врача беременной и повторяли его в период между 30‑36‑й неделей беременности. По мере прогрессирования беременности проводили переоценку перинатального риска. В случае развития любых новых осложнений беременную переводили из группы низкого в группу повышенного риска. В случае заключения о принадлежности беременной к группе высокого риска врачу было рекомендовано выбрать соответствующие методы наблюдения, чтобы обеспечить благоприятный исход беременности как для матери, так и для ребенка. В большинстве случаев таких женщин рекомендовали перевести под наблюдение перинатолога.
В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8‑10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска. В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально‑биологические; 2) акушерско‑гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.
Таблица 7 Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой
Оценка степени перинатального риска проводится при первой явке в женскую консультацию, в 28 -32 недели и перед родами. После оценки составляют план ведения беременности; Все беременные высокого перинатального риска осматриваются заведующей женской консультацией, в районерайонным акушергинекологом.
Анамнестические факторы(1 скрининг-при первой явке беременной) Факторы риска Оценка в баллах Социально-биологические Возраст матери Менее 18 лет 2 40 лет и более 4 Возраст отца 40 лет и более 2 Профессиональные вредности: -у матери 3 -у отца 3 Вредные привычки у материи: -курение одной пачки сигарет в день 2 -злоупотребление алкоголем 4 Вредные привычки у отца: -злоупотребление алкоголем 2 Семейное положение: одинокая 1 Эмоциональные нагрузки 1 Рост и весовые показатели матери: -рост 158 см и менее 2 -масса тела на 25% выше нормы 2 Сумма баллов А Впишите сумму
Акушерско-гинекологический анамнез Паритет -4 -7 родов 1 -8 и более 2 Аборты перед первыми предстоящими родами: -один 2 -два 3 -три и более 4 Аборты перед повторными родами или последних родов: -три и более 2 Внутриматочные вмешательства 2 Преждевременные роды: -одни 2 -двое и более 3 Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность: -один случай 3 -два случая и более 7 Аномалии развития у детей, рождённых ранее 3 Неврологические нарушения у детей, рождённых ранее 2
Масса доношенных детей до 2500 г, 4000 г и более 2 Бесплодие: -2 -4 года 2 -5 лет и более 4 Рубец на матке после операции 4 Опухоли матки и/или яичников 4 Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесённая деструкция шейки матки 2 Пороки развития матки 3 Хронические воспалительные процессы и придатков, осложнения после абортов и родов, внутриматочный контрацептив 3 Внематочная беременность 3 Вспомогательные репродуктивные технологии -ЭКО 1 -интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида 2 Сумма баллов Б Впишите сумму
Экстрагенитальные заболевания матери Сердечно-сосудистые -пороки сердца без нарушения кровообращения 3 -пороки сердца с нарушением кровообращения 10 -хроническая артериальная гипертензия 1 -3 стадии 2 -8 -12 -варикозная болезнь 2 -Гипотензивный синдром 2 Заболевания почек 4 Коагулопатии 2 Миопия и другие заболевания глаз 2 Хронические специфические инфекции(туберкулёз, бруцеллёз, токсоплазмоз) 3
Эндокринопатии: -заболевания надпочечников, нейрообменный эндокринный синдром 5 -10 -сахарный диабет 10 -заболевания щитовидной железы 7 -ожирение 2 Анемия: -содержание гемоглобина 90 г/л 4 -содержание гемоглобина 100 г/л 2 -содержание гемоглобина 110 г/л 1 Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт 4 Антитела к фосфолипидам: -Ig G от 9, 99 и выше 2 -Ig. M от 9, 99 и выше 3 Сумма баллов В Сумма баллов по анамнестическим факторам Г
Факторы беременности. Второй скрининг-в 2832 недели, третий скрининг-в конце беременности. Осложнения беременности II III Выраженный ранний токсикоз 2 2 Рецидивирующая угроза прерывания 2 2 Отёки беременных 2 2 -лёгкой степени 3 3 -средней степени 5 5 -тяжёлой степени 10 10 Преэклампсия 11 11 Эклампсия 12 12 Гестоз:
Обострение заболевания почек при беременности 4 4 Острые инфекции при беременности, в т. ч. ОРВ 4 4 Отрицательный резус-фактор или АВО сенсибилизация 5 или 10 5 или 10 Многоводие 3 3 Маловодие 4 4 Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз 3 3 Многоплодие 3 3 Перенашивание беременности 3 3 Неправильное положение плода(поперечное, косое) 3 3 Биологическая незрелость родовых путей в 40 недель беременности 4 4
Скрининг ХГЧ: -повышение содержания 3 3 -снижение содержания 4 4 -повышение содержания 6 6 -снижение содержания 8 8 -повышение содержания 2 2 -снижение содержания 3 3 АФП: РАРР-А Сумма баллов Д
Оценка состояния плода Гипотрофия плода -1 степени 10 10 -2 степени 15 15 -3 степени 20 20 Хроническая плацентарная недостаточность 4 4 -меньше 7 4 4 -6 8 8 -5 12 12 -4 16 16 -меньше 4 20 20 Оценка КТГ по Фишеру Сумма баллов Е Сумма баллов по факторам беременности Ж Общая сумма баллов пренатальных факторов(анамнестических факторов и
Интранатальные факторы риска(4 скрининг-в родах) Интранатальные осложнения Баллы Мекониальная окраска амниотических вод 8 Дородовое излитие вод(при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч) 6 Патологический прелиминарный период 4 Аномалии родовой деятельности 10 Хориоамнионит 4 Сумма баллов интранатальных факторов: И Общая сумма баллов перинатального риска: К Интранатальный прирост(отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов риска в %): Л
Определение степени перинатального риска: Низкая степень риска-до 15 баллов; Средняя степень риска-15 -24 балла; Высокая степень риска-25 баллов и более;
Алгоритм скрининга по перинатальным факторам риска: Этап скрининга Время проведения и действия врача I этап При первой явке(анамнестические факторы): Г=А+Б+В II этап В 28 -32 нед(факторы беременности): Ж=Д+Е III этап В конце беременности(факторы беременности): Ж=Д+Е Примечание При проведении III скрининга вычисляются общая сумма баллов пренатальных факторов. По значению этой суммы определяют степень пренатального риска. При госпитализации уровень оказания помощи родовспомогательного учреждения должен соответствовать степени пренатального риска беременной: -низкая степень риска-1 уровень; -средняя степень риска-2 уровень; -высокая степень риска-3 уровень; IV В течение I и II периода родов(интранатальные факторы: И) Примечание В течение родов при изменении клинической ситуации пересчитывают общую сумму баллов перинатального риска и вычисляют интранатальный прирост.
В нашей стране первые шкалы перинатального риска были разработаны Л. С. Персианиновым и О. Г. Фроловой (табл. 7). На основании изучения данных литературы, собственного клинического опыта и многоплановой проработки историй родов при изучении причин перинатальной смертности О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой были определены отдельные факторы риска. К ним были отнесены только факторы, приводящие к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю, имеющемуся во всей группе обследованных беременных. Для количественной оценки значимости факторов была применена балльная система. Принцип оценки степени риска в баллах заключался в следующем: каждый фактор перинатального риска оценивали ретроспективно на основании показателей оценки новорожденного по шкале Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считали высокой для детей, получивших при рождении оценку 0–4 балла по шкале Апгар, средней – 5–7 баллов и низкой – 8-10 баллов. Для определения степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода было рекомендовано производить суммарный подсчет в баллах всех имеющихся антенатальных и интранатальных факторов риска.
В принципе шкалы О. Г. Фроловой и Л. С. Персианинова, за исключением единичных отличий, идентичны: каждая содержит по 72 фактора перинатального риска, подразделяющихся на 2 большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В). Пренатальные факторы для удобства работы со шкалой объединены в 5 подгрупп: 1) социально-биологические; 2) акушерско-гинекологический анамнез; 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) оценка состояния плода. Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы тоже были разделены на 3 подгруппы. Факторы со стороны: 1) матери; 2) плаценты и пуповины; 3) плода. Эта подгруппа содержит 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.
Таблица 7
Шкала перинатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой
Вероятность риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного на основании созданной шкалы была разделена на 3 степени – высокую, среднюю и низкую. К группе беременных высокого риска следовало относить всех беременных с суммарной оценкой пренатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска – 5–9 баллов, низкого – до 4 баллов. Кроме того, наличие одного фактора, оцененного в 4 балла, трактовалось как высокая степень перинатального риска.
Наряду с изменением частоты встречаемости фактора может измениться степень влияния неблагоприятного фактора на перинатальный исход. Этот непрерывный процесс обусловлен развитием диагностики, совершенствованием лечебных и профилактических мероприятий, направленных на улучшение здоровья популяции.
Z. Tosovska и L. Hemalova при анализе перинатальной смертности за 20 лет в пражской клинике нашли, что значение таких факторов риска, как возраст старше 30 лет и рост матери менее 155 см уменьшается на протяжении последних 10 лет в структуре перинатальной смертности, и с течением времени на первый план выступили новые факторы, такие, как кровотечение во время беременности, искусственные аборты и тазовые предлежания, изменилась общая картина соматической заболеваемости беременных.
За прошедшие 20 лет в Российской Федерации произошло существенное увеличение роста экстрагенитальной патологии у беременных (рис. 4).
Границы высокого перинатального риска, определенные с помощью балльной системы оценки факторов риска, с течением времени подвержены еще более сильным изменениям. Значение фактора, выраженное в количестве баллов, может уменьшиться вследствие развития лечебных технологий или усилиться вследствие ухудшения здоровья популяции. За счет развития диагностики будут появляться новые факторы, и соответственно потребуется их балльная оценка. Вследствие этого невозможно создать единую шкалу перинатального риска «на века», система постоянно должна дополняться и переоцениваться, при современном информационном потоке это должно происходить раз в 15–20 лет. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет достоинства балльной шкалы риска, а напротив, ее способность к модернизации – одно из главных ее преимуществ.
Практическое использование системы прогнозирования перинатального риска в Российской Федерации началось с 80-х гг. прошлого века, когда в 1981 г. был издан приказ МЗ СССР № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации», содержащий следующие указания: «…после клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В „Индивидуальной карте беременной и родильницы“ составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных группы высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом.
Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться балльной системой. К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска – 5–9 баллов. К группе низкого риска – до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.
При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности…». Приложение к приказу содержало шкалу пренатального риска О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой.
Выделение групп риска позволило дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными и выделить группу детей под наблюдение педиатра. Уже при первом посещении беременной стало проводиться комплексное обследование и обязательное определение степени пренатального риска. После амбулаторного обследования беременных, отнесенных к группе высокого риска, составляли индивидуальный план наблюдения за женщиной с указанием сроков профилактической госпитализации. По показаниям проводили амбулаторное расширенное обследование и лечение. Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30 % по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением. С течением времени данная шкала пренатального риска не утратила актуальности. В последующие годы на основании определения степени перинатального риска были предложены критерии комплексной оценки здоровья беременных, включающие помимо принадлежности их к группам риска перинатальной патологии оценку физического развития и функционального состояния основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целесообразно различать в популяции беременных три диспансерные группы: здоровых, практически здоровых, больных с факторами риска. Единственным упущением этой системы была плохая преемственность амбулаторного и стационарного звена: подсчет риска производили в амбулаторной карте, в обменной карте, выдаваемой на руки беременной, графа с количеством баллов риска вообще отсутствовала. Это не позволило получить максимальный эффект от проводимых мероприятий по выявлению контингента высокого риска и организации соответствующих, необходимых для этого контингента беременных, последующих лечебных и диагностических мероприятий на уровне стационара. Однако для своего времени эта система была поистине прорывом в перинатальной охране плода, что позволило существенно снизить перинатальную смертность на территории бывшего СССР.
В последующие годы продолжились поиски наиболее оптимального способа определения высокого перинатального риска.
В. Н. Серов предлагал различать три степени риска предстоящих родов.
I степень риска – роды у повторнородящих женщин, имеющих в анамнезе до трех родов включительно с неосложненным течением предыдущих беременностей. К этой группе относятся и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии и первородящие, имеющие не более одного аборта в анамнезе, не сопровождавшегося осложнениями.
II степень риска – роды у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (болезни сердечно-сосудистой системы в состоянии компенсации, нетяжелая форма сахарного диабета, заболевания почек, гепатит, заболевания крови, анемия и др.), с анатомически узким тазом I степени, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты и беременные старше 30 лет. К этой же группе относятся женщины с гестозом, признаками инфекции, мертвым плодом, неразвивающейся беременностью, повторными абортами и беременные, у которых были операции на матке, роды, осложнившиеся кровотечением. Ко II степени риска относятся беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности. В первую очередь это относится к беременным с бывшей ранее перинатальной смертностью или травматизмом; к этой же группе следует отнести женщин с привычным и угрожающим невынашиванием беременности.
III степень риска – роды у беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями (сердечная недостаточность, ревматический и септический эндокардит, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь II–III стадии, обострение системных заболеваний соединительной ткани, крови, тяжелое течение гестоза, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, осложнения при наркозе, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок).
Однако представленные не формализированные в балльной системе варианты распределения беременных по степеням риска предстоящих родов являются условными, поскольку в процессе беременности и родов могут происходить непредсказуемые изменения. По данным Е. А. Чернухи, полученным при ретроспективной оценке, в госпитализации в стационары для беременных с I степенью риска нуждаются примерно 30 %, со II степенью – 55–60 %, с III степенью – 10–15 % беременных.
В родах происходит перераспределение групп риска. Тщательное обследование беременных, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в родах у рожениц с высокими факторами риска во время беременности. Исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности с факторами высокого перинатального риска в родах сопровождается высокими показателями перинатальной смертности.
В настоящее время для определения степени перинатального риска руководствуются приказом МЗ РФ № 50 от 2003 г. Согласно этому документу диспансерное наблюдение за беременными, и формирование групп «высокого акушерского и перинатального риска» осуществляется врачом акушером-гинекологом женской консультации.
На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются следующие факторы риска неблагоприятного исхода беременности.
I. Социально-биологические:
возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
возраст отца старше 40 лет;
профессиональные вредности у родителей;
табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25 % выше или ниже нормы).
II. Акушерско-гинекологический анамнез:
число родов 4 и более;
неоднократные или осложненные аборты;
оперативные вмешательства на матке и придатках;
пороки развития матки;
бесплодие;
невынашивание беременности;
неразвивающаяся беременность;
преждевременные роды;
мертворождение;
смерть в неонатальном периоде;
рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
рождение детей с низкой или крупной массой тела;
осложненное течение предыдущей беременности;
бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).
III. Экстрагенитальные заболевания:
сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер– и гипотензивные расстройства;
заболевания мочевыделительных путей;
эндокринопатия;
болезни крови;
болезни печени;
болезни легких;
заболевания соединительной ткани;
острые и хронические инфекции;
нарушение гемостаза;
алкоголизм, наркомания.
IV. Осложнения беременности:
рвота беременных;
угроза прерывания беременности;
кровотечение в I и II половине беременности;
гестоз;
многоводие;
маловодие;
плацентарная недостаточность;
многоплодие;
анемия;
Rh– и АВ0-изосенсибилизация;
обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);
анатомически узкий таз;
неправильное положение плода;
переношенная беременность;
индуцированная беременность.
Всех беременных группы риска осматривает главный врач (заведующий) женской консультацией и по показаниям направляет на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В случаях когда необходимо проведение обследования в условиях стационара, беременную направляют в профильное лечебное учреждение. При наличии таких факторов риска, как рубец на матке, предлежание плаценты, многоплодная беременность, рекомендуется госпитализация в 36–37 недель для вопроса о сроке и методе родоразрешения. Дородовая госпитализация в 37–38 недель рекомендована при узком тазе, артериальной гипертензии, инфекции мочевыводящих путей, варикозном расширении вен нижних конечностей, если беременная старше 35 лет, при массе плода более 4000 грамм.
У беременных, относящихся к группе высокого перинатального риска, при выборе метода родоразрешения целесообразно расширение показаний к операции кесарева сечения.
У беременных, не имеющих перечисленных факторов риска, дородовое наблюдение должно осуществляться по протоколу приказа МЗ РФ № 50 «Физиологическая беременность».
Подобная система определения высокого перинатального риска, на первый взгляд, имеет ряд преимуществ по сравнению с прежней шкалой О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой. В ней учтены новые факторы риска: индуцированная беременность, нарушения гемостаза и т. д., но фактически отказ от балльной системы – это «шаг назад», определить суммированное влияние факторов не представляется возможным, да и некоторые факторы, такие как многоводие, возраст матери в своем изолированном состоянии, не представляют риска для матери и плода. Наиболее оптимальный способ определения риска – дополнение балльной шкалы риска новыми факторами.
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
О ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА
С целью улучшения качества оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" в соответствии с решением XVI Всероссийского научного форума "Мать к дитя" 2015 г. приказываю:
1. Внедрить в медицинских организациях Приморского края шкалу оценки степени перинатального риска (далее - Шкала) согласно рекомендациям XVI Всероссийского научного форума "Мать и дитя" 2015 г.
2. В учетных формах "Индивидуальная карта беременной и родильницы" и "История родов" провести замену листа "Шкала оценки степени перинатального риска" согласно приложению 1.
3. Определять уровень оказания медицинской помощи и акушерскую тактику согласно новой Шкале.
4. Ответственность за исполнение приказа возложить на главного специалиста отдела медицинской помощи женщинам и детям Е.В. Шутка.
Директор департамента
А.В.КУЗЬМИН
ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК, БАЛЛЫ
N амбулаторной карты: ____
Ф.И.О. пациентки: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Первый день последней менструации: ________________________________________
Первое УЗИ ____________________/_____________________
(дата) (срок)
Предполагаемый срок родов: ________________________________________________
Дата постановки на учет: ________________, недель беременности ____________
Беременность по счету ______________, роды по счету _______________________
___________________________________________________________________________
Результаты скрининга: _________________ баллов
Первый скрининг: ______________________ баллов
Второй скрининг: ______________________ баллов
Третий скрининг: ______________________ баллов
Сумма баллов до родов: ________________ баллов
Интранатальный прирост: _______________ баллы _______%
Общая сумма баллов: ___________________
___________________________________________________________________________
Дата: ______________________________________
Срок гестации: _____________________________
Врач, Ф.И.О. _______________________________
Подпись: ___________________________________
Факторы риска (подчеркните имеющиеся) | |
Социально-биологические |
|
Возраст матери: | |
Менее 18 лет | |
40 лет и более | |
Возраст отца: 40 лет и более | |
Профессиональные вредности: | |
У матери | |
Вредные привычки у матери: | |
Курение одной пачки сигарет в день | |
Злоупотребление алкоголем | |
Вредные привычки у отца: | |
Злоупотребление алкоголем | |
Семейное положение: одинокая | |
Эмоциональные нагрузки | |
Рост и весовые показатели матери: | |
Рост 158 см и менее | |
Масса тела на 25% выше нормы | |
Сумма баллов (А) | (впишите сумму) |
Акушерско-гинекологический анамнез |
|
8 и более | |
Аборты перед первыми предстоящими родами: | |
Три и более | |
Аборты перед повторн. родами или после последних родов: | |
Три и более | |
Внутриматочные вмешательства | |
Преждевременные роды: | |
Двое и более | |
Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность: | |
Один случай | |
Два случая и более | |
Смерть в неонатальном периоде: | |
Один случай | |
Два случая и более | |
Аномалии развития у детей, рожденных ранее | |
Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее | |
Масса доношенных детей до 2500 г, 4000 г и более | |
Бесплодие: | |
2 - 4 года | |
5 лет и более | |
Рубец на матке после операции | |
Опухоли матки и/или яичников | |
Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки | |
Пороки развития матки | |
Хронические воспалительные процессы придатков, осложнения после абортов и родов, внутриматочный контрацептив | |
Внематочная беременность | |
Вспомогательные репродуктивные технологии: | |
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида | |
Сумма баллов (Б) | (впишите сумму) |
Экстрагенитальные заболевания матери |
|
Сердечно-сосудистые: | |
Пороки сердца без нарушения кровообращения | |
Пороки сердца с нарушением кровообращения | |
Хроническая артериальная гипертензия 1 - 3-й стадии | |
Варикозная болезнь | |
Гипотензивный синдром | |
Заболевания почек | |
Эндокринопатии: | |
Заболевания надпочечников, нейрообменный эндокринный синдром | |
Сахарный диабет | |
Заболевания щитовидной железы | |
Ожирение | |
Коагулопатии | |
Миопия и другие заболевания глаз | |
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.) | |
Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт | |
Антитела к фосфолипидам: | |
IgG от 9,99 и выше | |
IgM от 9,99 и выше | |
Сумма баллов (В) | (впишите сумму) |
Сумма баллов по анамнестическим факторам (Г) | (впишите сумму) |
________________
<*> - заполняется по мере накопления информации.
ВТОРОЙ СКРИНИНГ
ТРЕТИЙ СКРИНИНГ
Дата: ____________________________________________
Срок гестации: ___________________________________
Врач, Ф.И.О.: ____________________________________
Подпись: _________________________________________
Осложнения беременности (подчеркните имеющиеся) | Оценка в баллах (обведите имеющееся) |
|
Выраженный ранний токсикоз | ||
Рецидивирующая угроза прерывания | ||
Отеки беременных | ||
Легкой степени | ||
Средней степени | ||
Тяжелой степени | ||
Преэклампсия | ||
Эклампсия | ||
Обострение заболевания почек при беременности | ||
Острые инфекции при беременности, в т.ч. острые респираторно-вирусные | ||
Отрицательный резус-фактор или АВ0-сенсибилизация | ||
Многоводие | ||
Маловодие | ||
Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз | ||
Многоплодие | ||
Перенашивание беременности | ||
Неправильное положение плода (поперечное, косое) | ||
Биологическая незрелость родовых путей в 40 нед. беременности | ||
Скрининг |
||
бетта-ХГЧ: | ||
Повышение содержания | ||
Снижение содержания | ||
Повышение содержания | ||
Снижение содержания | ||
Повышение содержания | ||
Снижение содержания | ||
Сумма баллов (Д) | ||
(впишите сумму) |
||
Оценка состояния плода |
||
Гипотрофия плода: | ||
1-й степени | ||
2-й степени | ||
3-й степени | ||
Хроническая плацентарная недостаточность | ||
Оценка КТГ по шкале Fisher W.M. (баллы): | ||
Сумма баллов (Е) | ||
(впишите сумму) |
||
Сумма баллов по факторам беременности (Ж) | ||
(впишите сумму) |
||
Общая сумма баллов пренатальных факторов (анамнестических факторов и факторов беременности) (З) | ||
(впишите сумму) |
Примечание. Копии с. 1 - 6 необходимо передать вместе с обменной картой в учреждение родовспоможения.
N истории родов: ____________________________
Ф.И.О. пациентки: ___________________________
Возраст: ____________________________________
Срок гестации: ______________________________
Общая сумма баллов пренатального риска (I, II, III скрининги):
_____________________________________________
Интранатальные осложнения (подчеркните имеющиеся) | Дата и время |
|||
Баллы (обведите имеющееся) |
||||
Мекониальная окраска амниотических вод | ||||
Дородовое излитие вод (при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч.) | ||||
Патологический прелиминарный период | ||||
Аномалии родовой деятельности | ||||
Хориоамнионит | ||||
Сумма баллов интранатальных факторов (И) | ||||
(впишите сумму) |
||||
Общая сумма баллов перинатального риска (сумма баллов анамнестических факторов, факторов беременности и интранальный пересчет) (К) | ||||
(впишите сумму) |
||||
Интранатальный прирост (отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов, в %) (Л) | ||||
(впишите %) |
План завершения родов
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Врач, Ф.И.О.: ___________________________________
Подпись: ________________________________________
Определение степени перинатального риска:
Низкая степень риска - до 15 баллов;
Средняя степень риска - 15 - 24 балла;
Высокая степень риска - 25 баллов и более.
Схема проведения скрининга представлена в таблице. Расшифровка буквенных обозначений приведена далее.
Этап скрининга | Время проведения и действия врача |
При первой явке (анамнестические факторы: |
|
В 28 - 32 нед. (факторы беременности: (Ж) = (Д) + (Е)) |
|
В конце беременности (факторы беременности: (Ж) = (Д) + (Е)) |
|
Примечание | При проведении II и III скрининга вычисляется "Общая сумма баллов пренатальных факторов" ((З) = (Г) + (Ж)). |
В течение I и II периодов родов (интранатальные факторы - (И)) |
|
Примечание | В течение родов при изменении клинической ситуации (появлении интранальных факторов риска, указанных в шкале) пересчитывают "Общую сумму баллов перинатального риска" ((К) = (З) + (И)), а также вычисляют "интранатальный прирост" ((Л) = (И) / (З) x 100%) |
NB! Акушерскую тактику в родах следует изменять (этапный совместный осмотр, лечебные мероприятия, оперативное родоразрешение) в следующих случаях: |
Статьи по теме: | |
Вышивка бисером – техника для начинающих пошагово
Добрый день, милые рукодельницы! Каждая из нас рано или поздно... Заговор и обряд на кольцо Заговор на кольцо на привлечение любви
Если хотите обогатиться, стать любимчиком Фортуны, исполнить желание,... Модный и стильный аксессуар в женском гардеробе: шарф-капюшон спицами Описание вязания шарфа-капюшона
Уникальный шарф-капюшон служит головным убором и шарфом одновременно! Он... |